TDCS (Transkraniyal Doğru Akım Uyarımı)

Transkraniyal Doğru Akım Uyarımı, düşük düzeyde bir elektrik akımının kafa derisine yerleştirilen elektrotlarla beyin dokusuna iletilmesi prensibine dayanır. Temel amaç nöronların uyarılma eşiğini değiştirmektir. Bu değişiklik doğrudan büyük bir elektriksel boşalım yaratmaz; daha çok beyin hücrelerinin çalışma şeklini ince bir ayarla modifiye eder. TDCS seansları sırasında uygulanan akım, genellikle 1-2 miliamper düzeyindedir ve bu düşük doz, hastada ağrı ya da kalıcı bir hasar oluşturmadan etkisini gösterir.

Bu akımın beynin belirli bölgelerinde uyarılmayı kolaylaştırması veya baskılaması beklenir. Örneğin anodal (pozitif kutuplu) uyarım, hedeflenen bölgedeki hücrelerin dinlenme zar potansiyelini hafifçe yükselterek onları daha kolay aktif hale getirirken, katodal (negatif kutuplu) uyarım ise hücrelerin bu eşiğini düşürerek aktiviteyi azaltma eğilimindedir. Böylece bozukluğa göre hangi beyin alanının uyarılması veya baskılanması gerekiyorsa, uzmanlar elektrotları o alanlara yerleştirerek uygun akımı verirler.

Klinik uygulamalarda seans süresi genellikle 20-30 dakika sürer. Bazı çalışmalarda bu süre 10 dakikaya kadar düşebilir ya da 60 dakikayı bulabilir. Kimi protokollerde, günde bir kez uygulanan seanslar birkaç hafta sürer. Bu süre içerisinde tekrar tekrar verilen akımın, sinir hücreleri arasında kalıcıya yakın bağlantı değişiklikleri yaratması ve uzun süreli etki sağlaması amaçlanır. Bu uzun süreli etki beyindeki sinir ağlarının öğrenme ve hafıza süreçlerine benzeyen nöroplastik adaptasyon mekanizmalarıyla ilişkili olabilir.

Beynin uyarılma eşiğinin değişmesi, pek çok nörotransmitter sistemini de etkileyebilir. Bu sistemler arasında dopamin, serotonin, GABA ve glutamat bulunur. Ruhsal bozuklukların büyük çoğunluğu bu nörokimyasal dengeyle ilgili sorunlarla ilişkilendirildiğinden, TDCS'nin bu dengeyi yeniden ayarlamada rol oynaması olasıdır. Ancak her hastada aynı sonucu elde etmek beklenmez; kişisel beyin yapıları, mevcut ilaç tedavileri ve genetik farklılıklar gibi faktörler alınan yanıtı şekillendirebilir.

Bu yöntem ilk dönemlerde daha çok felç geçiren hastaların motor becerilerini iyileştirmede veya inme sonrası bilişsel kayıpları azaltmada araştırılmıştır. Ancak günümüzde özellikle psikiyatri alanında da çeşitlenen kullanım alanları söz konusudur. TDCS, çoğunlukla majör depresyon, anksiyete bozuklukları, şizofreni ve obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) gibi durumlarda incelenmiştir. Ayrıca bipolar bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), madde kullanım bozuklukları gibi daha farklı alanlarda da denenmeye başlanmıştır.

• Depresyonu olan bireylerde, dirençli veya hafif-orta şiddette semptomlara sahip olanlarda pozitif sonuçlar elde edilebileceği bildirilmiştir.
• Şizofrenide, özellikle işitsel halüsinasyonları azaltma ve olumsuz belirtileri hafifletme amacıyla kullanılan montajlar mevcuttur.
• OKB'de takıntılı düşünceleri kontrol etmek ve kompulsif davranışları azaltmak için belli beyin bölgeleri üzerinde çalışmalar sürmektedir.
• Anksiyete bozukluklarında, stres yanıtını düzenleyen prefrontal bölgelerin uyarılmasıyla rahatlama sağlanabileceğini öne süren araştırmalar vardır.

Majör Depresif Bozukluk, dünyada sıkça rastlanan ve kimi zaman tedaviye direnç gösterebilen bir ruhsal bozukluktur. TDCS, özellikle beynin ön bölgelerindeki (prefrontal korteks) aktiviteyi düzenleme potansiyeli nedeniyle depresyon tedavisinde incelenmiştir. Genellikle sol dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC) üzerine anodal uyarı, sağ DLPFC'ye ise katodal uyarı uygulanır. Amaç sol ön bölgedeki etkinliği artırırken sağ tarafın aşırı aktivitesini bir miktar azaltmaktır.

Bazı araştırmalar, ilaç tedavisiyle birleştirilen TDCS uygulamalarının depresyon belirtilerini hafifletmede anlamlı fayda sağlayabileceğini göstermiştir. Özellikle tedaviye dirençli depresyon yaşayan ve birden fazla ilaç denemesine rağmen tam iyilik hali yakalayamayan hastalarda ilgi çekici sonuçlar rapor edilmiştir. Bununla beraber, her çalışmanın sonuçları aynı değildir. Bazı büyük ölçekli araştırmalarda, plasebo (sham) ile aktif TDCS arasında net bir fark tespit edilememiştir. Bu çelişkili bulguların nedenleri arasında, kullanılan akım şiddeti, seansların süresi, hastaların bireysel özellikleri ve eşlik eden psikososyal faktörler gösterilmektedir.

Buna rağmen, depresyonu olan birçok kişi, doğru parametrelerle uygulandığında TDCS'den fayda görmektedir. Son yıllarda, evde uygulanabilen ve uzaktan hekim veya terapist gözetimiyle yürütülen protokoller de gündeme gelmiştir. Bu yaklaşım tedavinin sürekliliği ve erişilebilirlik açısından önem taşır. Yine de herhangi bir ev tipi cihazı rastgele kullanmak sakıncalıdır. Uzman onayı olmadan parametre değiştirmek ya da önerilen süreden daha uzun uygulamalar yapmak riskli olabilir. Bu nedenle depresyon tedavisinde TDCS düşünenler mutlaka bir psikiyatri uzmanı rehberliğinde hareket etmelidir.

Anksiyete bozuklukları, kaygının kişinin yaşam kalitesini ciddi derecede bozduğu ve bazen ilaç tedavisi veya psikoterapiyle kısmen kontrol altına alınabilen durumlardır. TDCS, beynin kaygıyla ilgili merkezlerini hafifçe düzenleyerek semptomlarda rahatlama sağlayabilir. Özellikle ön beyin alanlarında duygusal düzenleme ve korku tepkisiyle ilgili devrelerin etkilenmesi hedeflenir.

Bazı çalışmalarda, gerçek TDCS uygulamasının yalancı uyarımla (sham) karşılaştırıldığında kaygı puanlarını daha fazla düşürdüğü görülmüştür. Ancak bütün çalışmalar aynı sonucu vermemektedir. Kimilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Burada yine, anksiyetenin türü ve eşlik eden diğer ruhsal sorunlar önemlidir. Örneğin obsesif-kompulsif bozuklukta farklı bir beyin devresi söz konusuyken, travma sonrası stres bozukluğunda başka devreler öne çıkar. Dolayısıyla "Her anksiyetede TDCS işe yarar mı?" sorusuna net bir yanıt vermek zordur.

Yine de sıkça vurgulanan nokta, TDCS'nin genelde iyi tolere edildiğidir. Yani ciddi yan etkiler yaratma ihtimali oldukça düşüktür. Bazı araştırmalar, yaşlı popülasyonda kaygı belirtilerini hafifletmek için TDCS ve bilişsel egzersizlerin birleşiminin etkili olabileceğini göstermiştir. Bu yaklaşım bilişsel işlevleri korumaya çalışırken aynı zamanda duygusal durumu iyileştirmeyi amaçlar. Kişiden kişiye değişebilse de uzman gözetimi altında uygulanan TDCS protokollerinin anksiyete bozukluklarında belirli bir yararı olduğu söylenebilir. Uzun vadede kalıcı etkiler elde etmek için ise düzenli seanslar ve gerektiğinde ek tedavilerle destek önem taşır.

Şizofreni, hem pozitif belirtiler (halüsinasyonlar, sanrılar) hem de negatif belirtiler (duygusal küntlük, sosyal çekilme) barındırabilen kompleks bir ruhsal bozukluktur. Özellikle işitsel halüsinasyonlar, hastaların günlük yaşamını zora sokan bir durumdur. TDCS, bu halüsinasyonları ve bazı negatif semptomları hafifletme amacıyla araştırılmaktadır. Tipik bir montajda, sol temporoparyetal bölgeye katodal, sol dorsolateral prefrontal kortekse ise anodal uyarı uygulanarak bir denge sağlanmaya çalışılır.

Yapılan çalışmalarda, günde bir kez uygulanan veya daha yoğun protokollerle yapılan seansların farklı sonuçlar doğurduğu görülmüştür. Bazı küçük örneklemli araştırmalar, aktif TDCS ile halüsinasyonların azaldığını belirtirken, başka çalışmalarda anlamlı bir fark yakalanamamıştır. Bu çelişkiler, şizofrenideki semptom çeşitliliği ve ilaç kullanımının beyin kimyası üzerindeki etkisi gibi faktörlerle ilişkilendirilir.

Negatif belirtiler konusunda ise daha umut verici sonuçlar bildiren incelemeler mevcuttur. Motivasyon ve duygusal ifade eksikliği gibi semptomlarda kısmi de olsa düzelme gözlenebilmektedir. Aynı zamanda bilişsel işlevleri iyileştirmeye yönelik ön çalışmalarda da olumlu bulgulara rastlanmıştır. Yine de TDCS, kesinlikle tek başına bir mucize tedavi değildir. Şizofreni gibi ağır seyreden rahatsızlıklarda, ilaç tedavisi ve rehabilitasyon programlarıyla entegre biçimde uygulanması durumunda yarar sağlama potansiyeline sahiptir.

Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), bireylerin tekrarlayan takıntılı düşüncelerle ve zorlayıcı davranışlarla baş etmekte güçlük yaşadığı bir durumdur. Bu bozukluğun temelinde kortiko-striato-talamik devrelerdeki bir dengesizliğin bulunduğu düşünülür. TDCS, bu devrelerin düzenlenmesinde rol oynayabilir. Özellikle ek motor alan (SMA) üzerindeki fazla aktivitenin katodal akımla azaltılabileceği ileri sürülmüştür.

Bazı çalışmalar tedaviye dirençli OKB vakalarında katodal TDCS uygulamasının belirtilerde azalma sağladığını rapor etmiştir. Özellikle var olan farmakoterapiye ek olarak TDCS uygulandığında, takıntıların yoğunluğunda ve kompülsif davranışların sıklığında istatistiksel olarak anlamlı düşüşler kaydedilmiştir. Ancak tüm olguların bu tedaviden aynı derecede fayda göreceğini söylemek mümkün değildir. OKB semptomlarının şiddeti, hastanın beyin yapısıyla ilgili farklılıklar ve ek ruhsal sorunların varlığı gibi unsurlar sonuçları değiştirebilir.

Yine de geleneksel yöntemlerle yeterince yanıt alınamayan hastalarda ya da ilaçların yan etkilerini tolere edemeyenlerde TDCS dikkate değer bir seçenektir. Özellikle hedef bölgeyi doğru seçmek ve uygun seans süresiyle akım şiddetini ayarlamak önem taşır. Her ne kadar umut verici bulgular olsa da protokollerin standart hâle gelmesi için daha fazla bilimsel çalışma gerekmektedir. Tedavi planı yapılırken mutlaka uzmanlar tarafından kapsamlı bir değerlendirme yapılmalı ve TDCS, diğer terapötik yaklaşımlarla birlikte bir bütün olarak değerlendirilmelidir.

TDCS'nin psikiyatrideki başarısını belirleyen en önemli faktörlerden biri doğru uygulama protokolleridir. Tedavide hedeflenen beyin bölgesi, akımın şiddeti ve süresi, elektrot boyutu ve yerleşimi gibi etmenler özenle belirlenmelidir. Örneğin depresyon tedavisinde en sık kullanılan montaj, sol dorsolateral prefrontal kortekse anodal, sağ ön alana veya karşı taraf şakak üstüne katodal yerleştirilen elektrotlarla yapılır. Şizofrenide halüsinasyonları hafifletmek için sol temporoparyetal bölgeye katodal yerleştirme tercih edilebilir. OKB'de ise ek motor alana uygulanan katodal uyarı öne çıkar.

Seans süresi genelde 20-30 dakikadır; akım şiddeti de çoğunlukla 1-2 mA arasındadır. Bazı durumlarda, 3 mA gibi daha yüksek akım yoğunluğu denenebilir. Electrot boyutları da önemlidir, zira küçük elektrotlar beyne daha odaklı uyarı yönlendirirken, büyük elektrotlar daha geniş bir alanı etkiler. Uygulama sıklığı ise bozukluğun türüne göre değişir. Günlük tek seans şeklinde birkaç hafta uygulanabileceği gibi, günde iki kez seanslar ya da haftada belirli günlerle kısıtlanmış protokoller de mevcuttur.

Bu planlama aşamasında, hastanın medikal durumu cilt hassasiyeti ve var olan diğer tedavilere uyumu göz önüne alınır. Kimyasal ilaçlar beyin kimyasını etkilediği için, TDCS'nin etkinliği üzerinde değişiklik oluşturabilir. Bu nedenle protokol belirlenirken ilaç kullanımı da dahil tüm faktörler dikkate alınır. Ayrıca uygulama öncesinde kafa derisinde açık yara veya egzama gibi cilt sorunları olup olmadığına bakmak güvenlik açısından önemlidir.

TDCS genellikle güvenli ve hafif yan etkileri olan bir yöntem olarak kabul edilir. Yine de her medikal uygulamada olduğu gibi belli kurallara uymak gerekir. Çoğu hastada en sık rastlanan yan etki uyarım bölgesinde hafif bir karıncalanma veya ciltte geçici kızarıklık şeklindedir. Nadiren baş ağrısı, yorgunluk, hafif baş dönmesi veya uyku düzeninde geçici değişiklikler de bildirilebilir. Bu etkiler çoğu zaman kısa süreli ve yönetilebilir niteliktedir.

• Metal implant, kalp pili veya beyin stimülatörü gibi tıbbi cihazlara sahip olanlarda TDCS uygulaması genellikle önerilmez.
• Tedaviye başlamadan önce epilepsi öyküsü, sık migren atakları veya ciddi cilt sorunları olup olmadığı değerlendirilir.
• Elektrotların yerleştirileceği bölgenin temiz ve kuru olması, cildin tahrişten korunması açısından önemlidir.
• Seans sırasında rahatsızlık hissi artarsa, akımın şiddeti kademeli biçimde düşürülebilir veya seans erken sonlandırılabilir.

Nadir de olsa, ciltte hafif yanıklar veya bipolar bozukluğu olan hastalarda manik kaymaya yol açan vakalar rapor edilmiştir. Bu sebeple, hastaların tedavi öyküsünü iyi bilmek ve uygulama sırasında dikkatli olmak önemlidir. Özellikle ev kullanımında, hasta ve yakınlarının cihazın nasıl kullanılacağı konusunda iyi bilgilendirilmesi gerekir. Hekimlerin, hastalarını düzenli takip etmesi ve beklenmedik yan etkiler oluştuğunda hızlı müdahale etmesi tedavinin güvenliğini artırır. Hamile kadınlar ve çocuklar üzerindeki etkilerle ilgili ise sınırlı veri olduğundan, bu gruplarda TDCS genelde deneysel protokoller dışında uygulanmaz.